HISTÓRICO CONVÊNIO
Código Contrato 0638
1982 - Contrato assinado com a
Unimed/Campinas
è Contratação
direta - Não havia a obrigatoriedade de licitação para empresas de
Economia Mista.
è Administração
do Plano – Cabia às prestadoras de serviços.
è Forma
de Reajuste – Negociação entre as partes – utilização do convênio.
è Quem
podia participar?
1) Empregados e dependentes legais
(cônjuges + filhos sem limite de idades).
2) Usuários que não tinham dependências
de lei: pais, sogros, irmãos.
3) Dependentes designados pelo INSS.
è Sem
limite de consultas e exames.
è Subsídios
através de tabelas.
1998 – Regulamentação dos Convênios Médicos.
è Lei
9656/98 – Administração dos Planos de Saúde passa a ser de responsabilidade do
Ministério Saúde.
è Forma de Reajuste –
Através dos índices econômicos – Para mudar a cláusula de reajuste contratual a
COHAB deveria licitar o plano, assim manteve-se o reajustamento através de
utilização do convênio.
è Dependentes
legais:
1) Cônjuges e Filhos
até maioridade.
2) Filhos solteiros
podia incluir os pais e,
3) Dependentes
econômicos - designados INSS.
è A COHAB manteve no
convênio todos os que haviam sido incluídos anteriormente mesmo fora da regra
de dependência.
è Sem limites de
consultas e exames.
è Subsídios
através de tabelas.
Janeiro/2002
– Ministério da Saúde cria a ANS – AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.
è A administração
Convênios Médicos passa a ser de responsabilidade da ANS.
è Reajuste índices
econômicos – COHAB Manteve a decisão de reajustamento através da utilização do
convênio médico.
è Dependentes legais:
cônjuges e filhos até maioridade. A COHAB manteve no convênio todos os que
haviam sido incluídos anteriormente, mesmo fora da regra de dependência.
è Conceito ANS = Para
manter plano saudável é necessário ter usuários saudáveis. Para isso se faz
necessário praticar a Medicina Preventiva – Não esperar ficar doente para ir ao
médico.
è Estudo - 4 consultas
anuais por usuário: ter especialistas fixos durante os tratamentos.
è Implantado o Fator
Equilíbrio (FE) – 4 guias anuais para cada usuário. A partir da 5º guia seria
cobrado valor fixo.
è A
COHAB manteve as demais cláusulas e subsídios existentes.
2005 – Implantando
Fator Moderação (FM).
è Cobrança
de percentual sobre as consultas realizadas.
è Início – 30% sobre o valor
das consultas que a Unimed paga aos seus cooperados.
è 2007 – 50% sobre o
valor das consultas que a Unimed paga aos seus cooperados.
è Mantém
as demais cláusulas e subsídios.
2006 – Assinatura
Contrato Inativos.
Obrigatório
por força de lei - Lei nº 9656/98. Destina-se a todos os ex-empregados:
è Dispensados sem justa
causa: tempo de permanência no convênio = dependerá do tempo que foi usuário do
convênio. Limitado
a dois anos.
è Aposentado = usuário
por mais de 10 anos torna-se vitalício, inclusive se houver mudança do convênio
médico
2009 – Negociação do
Reajuste Anual.
è Dependentes: só os
permitidos por lei. A COHAB excluiu do plano principal os filhos que
completaram maioridade, pais e os demais dependentes econômicos.
è Assina Contrato de
Agregados: para a inclusão de pais, sogros e dependentes econômicos – sem os
subsídios da COHAB.
è Atualmente a Unimed
não aceita a inclusão de novos usuários.
è Mantém as demais
cláusulas e subsídios.
è Resolução
Normativa – Alterações nas coberturas - Não é opcional.
2016 – Fator de
Moderação sobre os exames
è 20% sobre os exames
realizados.
Tabela
de fornecedores da Unimed.
Limite:
R$ 230,00 mensais.
Para
calcular limite: Exames + Consultas.
Procedimentos
de Fisioterapia, Radioterapia e Psicoterapia e Pronto Socorro – São
considerados exames.
O
Percentual de cobrança de co-participação assim como o reajuste depende da
utilização do convênio.
 PRINCIPAIS
COBERTURAS DO CONVÊNIO
è Planos: Coletivos e
Privativos: Ambos têm a mesma cobertura, só é diferente no caso de internação:
plano privativo dá direito a quarto privativo com acompanhante A COHAB Subsidia
o mesmo valor para os dois planos.
è Consultas
ambulatoriais, consultórios, hospitais e Pronto Socorro = Todas as
especialidades médicas.
è Retorno – 27 dias
para o retorno consultas (consultórios).
è Nutricionista e
Psicólogo = quando solicitados pelo médico.
è Exames = Todos os
tipos de exames, inclusive os mais sofisticados (excluem-se tratamentos/exames
estéticos).
è Tratamentos
Especiais: hemodiálise, quimioterapia e radioterapia.
è Tratamentos
Psiquiátricos: transtornos mentais, intoxicação ou abstinência por alcoolismo e
dependências químicas.
è Internações:
tratamentos, cirurgias, próteses decorrentes de atos cirúrgicos.
è Benefício Família –
PEA – Plano de Extensão Assistencial – 5 anos de convênio médico gratuito para
os dependentes no caso de falecimento do titular.
è ADUC – Assistência
Domiciliar: pacientes crônicos de todas as idades, por meio de equipe médica
multidisciplinar.
è Unimed Help: serviços
de remoção aérea e terrestre, em regime de plantão de 24 horas, que atua no
atendimento pré e inter-hospitalar.
 Utilizar
o Convênio médico de forma racional, trará muitos benefícios na hora de
negociar o reajuste anual.
Abaixo
seguem algumas dicas para a boa utilização do convênio.
è Pratique a medicina
preventiva. Consultas preventivas e periódicas.
è Dê continuidade no
seu tratamento.
è Agendar consultas
periódicas próximas.
è Negociar retorno.
è Negociar exames
médicos.
è Tenha pasta clínica
médica para controle das consultas e exames.
è Cuidado com a
peregrinação médica.
è Oriente seus
dependentes.
è Desmarque consultas
quando não puder comparecer.
è Cadastre-se no site
da Unimed para conferir os exames, consultas e gastos dos procedimentos
realizados.
è Guarde
uma cópia da solicitação dos exames médicos e confira no site, os exames
cobrados.
è Todos
os exames, excluídos os estéticos, têm cobertura. Portanto não faça nenhum
pagamento de exames a médicos. Antes pesquise a cobertura.
è Denuncie
as irregularidades através da Ouvidoria da Unimed – Site.
O
Pronto Socorro (PS) deve ser usado nos casos de urgência e emergência. A
utilização adequada do PS permite que as pessoas usufruam melhor dos serviços
de atendimento emergencial.
Diferença de urgência
e emergência:
Urgência: São
consideradas urgências as necessidades que as pessoas valorizam subjetivamente
como inadiáveis e que as induzem a buscar assistência com maior celeridade
frente a outros problemas de saúde.
Emergência: Os atendimentos de emergência são os que implicam em risco imediato de morte,
constatado por critérios clínicos.
Média de Consultas em Pronto Socorro dos últimos doze meses na
COHAB/CAMPINAS: 350 consultas
Por que devo evitar o uso do Pronto
Socorro por motivos de rotina?
Porque as consultas em Pronto Socorro
devem ocorrer somente em caso de urgência. Encarece o Plano e não dá
atendimento adequado.
è Porque o atendimento de urgência combate somente os sintomas,
não investiga a causa da doença. O atendimento em PS também não lhe dá direito
ao retorno e acompanhamento com o mesmo médico.
è Porque nos atendimentos em PS não há continuidade no
tratamento. Ao final do atendimento o médico plantonista sempre aconselha que
procure um especialista para atender a sua necessidade.
è Porque todos os procedimentos realizados em PS são considerados
exames, portanto há a cobrança de 20%.
COMO UTILIZAR O
CADASTRO SITE UNIMED CAMPINAS
No site da Unimed/Campinas: www.unimedcampinas.com.br entrar em cliente
não cadastrado informar seus dados gerar senha de acesso
Será encaminhada uma senha de acesso para o
seu e-mail. Na primeira utilização deverá ser trocado a senha provisória.
Na primeira vez o sistema perguntará se
concorda com o armazenamento dos exames no site. A finalidade é para que a
Unimed tenha condições de analisar as solicitações de exames médicos. É um
projeto piloto e, por enquanto, somente o Laboratório Franceschi está
disponibilizando as informações no sistema.
Nesta
tela o usuário poderá acompanhar seus custos e agendamento do convênio
Comunicados: Informativos da
Unimed/Campinas.
Pagamentos: Não está disponível
por se tratar de plano empresarial – responsabilidade de pagamentos das faturas
da COHAB/Campinas.
Dados Pessoais: Informações sobre seu
cadastro no convênio.
Gastos por família: Informações dos
gastos de sua família. O titular terá informações suas e de seus dependentes
Coberturas: Ao digitar o código
do exame solicitado pelo seu médico será informado a cobertura e o valor de
co-participação (20% que será cobrado do empregado). Aqui também poderá
solicitar re-análise de negativas para algum procedimento.
Saúde on-line: Para acompanhamento
de liberação de guias, agendamentos de exames e consultas.
Contratos: Informações quando há extensão de
atendimento – Intercâmbios (para empregados que residem em outras
cidades/estados).
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